শ্রম আইন অনুযায়ী গার্মেন্টস শ্রমিকের নমিনী ফরম | ফরম ৪১ | NigarBD

ফরম-৪১
[ধারা ১৯, ১৩১ (১) (ক) ১৫৫, (২) ২৩৪, ২৬৪, ২৬৫ ও ২৭৩ এবং বিধি ১১৮ (১), ১৩৬, ১৩২, (২) ২৬২ (১) ২৮৯ (১) ও ৩২১ (১)] দ্রষ্টব্য

জমা ও বিভিন্ন খাতে প্রাপ্য অর্থ পরিশোধের ঘোষণা ও মনোনয়নের ফরম

০১। কারখানা / প্র্র্রতিষ্ঠানের নাম - ___________________________________

০২। কারখানা / প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা - ___________________________________

০৩। শ্রমিকের নাম - ___________________________________ লিঙ্গ - ______________

০৪। পিতা/মাতা/স্বামী/স্ত্রীর নাম - ___________________________________

০৫। জন্ম তারিখ - দিন_________ মাস___________ বছর_______________

০৬। সনাক্তকরন চিহ্ন (যদি থাকে) - ___________________________________

০৭। স্থায়ী ঠিকানা: গ্রাম __________ ডাকঘর __________ থানা/উপজেলা __________ জেলা __________

০৮। চাকুরিতে নিযুক্তির তারিখ - ________________________

০৯। পদের নাম - ________________________

আমি এতদ্বারা ঘোষণা করিতেছি যে, আমার মৃত্যু হইলে বা আমার অবর্তমানে, আমার অনুকুলে জমা ও বিভিন্ন খাতে প্রাপ্য টাকা গ্রহনের জন্য আমি নিম্নবর্ণিত ব্যক্তিকে / ব্যক্তিগণকে মনোনয়ন দান করিতেছি এবং নির্দেশ দিচ্ছি যে, উক্ত টাকা নিম্নবর্ণিত পদ্ধতিতে ব্যক্তিদের মধ্যে বন্টন করিতে হইবে -

মনোনীত ব্যক্তি বা ব্যক্তিদের নাম, ঠিকানা ও ছবি (নমিনীর ছবি ও স্বাক্ষর শ্রমিক কর্তৃক সত্যায়িত) এন আইডি নং	সদস্যদের সহিত মনোনীত ব্যক্তিদের সম্পর্ক	বয়স	প্রত্যেক মনোনীত ব্যক্তিকে দেওয়া অংশ
(১)	(২)	(৩)	(৪)
			জমাখাত
			বকেয়া মজুরি
			প্রভিডেন্ট ফান্ড
			বীমা
			দূর্ঘটনার ক্ষতিপূরণ
			অন্যান্য

প্রত্যয়ন করিতেছি যে, আমার উপস্থিতিতে জনাব/জনাবা ------------------------- লিপিবদ্ধ বিবরণ সমূহ পাঠ করিবার পর উক্ত ঘোষণা পত্রে স্বাক্ষর করিয়াছেন।

তারিখ সহ মনোনয়ন ব্যক্তিগনের স্বাক্ষর অথবা টিপসই
(শ্রমিক কতৃক সত্যায়িত ছবি)

মনোনয়ন প্রদানকারী শ্রমিকের স্বাক্ষর, টিপসই ও তারিখ

মালিক বা প্রাধিকার প্রাপ্ত কর্মকর্তার স্বাক্ষর
তারিখ .........................................